DIA: ____________   MES: _______________________________ AÑO: ______________________

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS: _________________________________________________________________________________

CEDULA: ______________________________ DE: _______________________________________

 MODALIDAD DE VINCULACIÓN: (Marque con una x)

	DOCENTE             ADMINISTRATIVO              CONTRATISTA               RETIRADO

CARGO: __________________________________________________

TIPO DE CERTIFICADO O AUTORIZACIÓN: (Marque con una x)

          SUELDOS            CESANTÍAS             RETENCIÓN             OTRO             

CUÁL? ______________________________________________________________________________

ENTIDAD DESTINO______________________________________________________________

SI ES PARA PRÉSTAMO, INFORMAR EL MONTO: 

____________________________________________

FIRMA: ________________________________  TELEFONO: _____________________________

Nota: El tiempo de entrega del Certificado es de  Tres (03) días Hábiles, después de la fecha de recibido.

AUTORIZACIÓN RECTORÍA: ______________________________